Gezinspakketpolis

De gezinspakketpolis bestaat uit een groot aantal opties. Om het toch zo overzichtelijk mogelijk te maken hebben we het aanvraagformulier sterk vereenvoudigd. Wanneer u het formulier invult gebruik dan de bedragen van uw huidige verzekeringen zodat u goed kunt vergelijken. U kunt dit formulier natuurlijk ook goed gebruiken wanneer u een offerte wenst en nu nog geen verzekeringen heeft.

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens

Het spreekt voor zich dat wij uw persoonlijke gegevens niet voor andere doeleinden zullen gebruiken.

Aanhef: Dhr. Mevr.
Voorletters en Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Verzekerings gegevens: Gezinssituatie:
Betalingstermijn:

Bankrekeningnummer:

Gewenste verzekeringen Woonhuis:

Te verzekeren bedrag:
Woning type:

Namelijk:

Is de eigendom van het gebouw gesplitst in individuele appartamentsrechten: Ja Nee

Bouwaard muren:

Namelijk:

Bouwaard dak:

Namelijk:

Bouwaard vloeren:

Namelijk:

Inboedel:

Te verzekeren bedrag:

Aansprakelijkheid:

Verzekerde som: € 1.250.000
€ 2.500.000

Rechtsbijstand:

Inclusief motorrijtuig: Ja Nee
Inclusief fiscale- en vermogenrechtbijstand: Ja Nee

Vakantie-jaarverzekering:

Inclusief zakenreis: Ja Nee

Ongevallen voor het gezin:

Te verzekeren bedrag: € 5.000 bij overlijden en € 50.000 blijv.invaliditeit
€ 10.000 bij overlijden en € 100.000 blijv.invaliditeit

Vouw-/toercaravan:

Acceptatievragen:

Acceptatievragen

De acceptatievragen vind u Hier

Vraag 1: Ja Nee
Vraag 2: Ja Nee
Vraag 3: Ja Nee
Vraag 4: Ja Nee
Vraag 5: Ja Nee

Informatie:

Let op, dit is een verplicht veld. Heeft u geen aanvullende informatie bij vraag 5 vul dan gewoon in : 'geen'.

Verklaring vraag 5:

Verzenden of Wissen: